PONENCIAS / CONFERENCIAS

Protocolos de actuación para la infiltración con Toxina Botulínica en tiempos de coronavirus

Dra. Silvia Jesús Maestre

Neuróloga e Investigadora biomédica.
Unidad de Trastornos del Movimiento Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
24ª JORNADA SOBRE DISTONÍA MUSCULAR 2020
21 de Noviembre de 2020

Buenos días, soy neuróloga de la Unidad de Trastornos del Movimiento del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla y quería agradecer a ALDE que cuente con nuestra experiencia en este foro, así como a los patrocinadores.

Básicamente, lo que nosotros queríamos transmitir es la gestión que hemos llevado a cabo en cuanto a la ejecución de las consultas de toxina botulínica. Compartir la experiencia que nosotros hemos desarrollado durante todos estos meses y que, efectivamente, puede aportar nuevas ideas sobre el manejo de estas consultas en esta segunda ola y en los meses venideros. Y que pueden sobreponer las dificultades que vosotros habéis manifestado en la primera ola en cuanto a la anulación de las consultas, como acabáis de comentar, con los inconvenientes y la repercusión que tiene esto, al final, en vuestro estado global.

Nosotros pensamos que es bastante importante tener ejemplos como el nuestro de cómo se ha desarrollado la gestión de las consultas. Efectivamente, situaciones, también, diferentes, sobre todo en la primera ola, de la situación que se vivió en Madrid y otras zonas de España.

Situación que vivimos en Andalucía en la mitad de la primera ola

A finales de abril la situación fue catastrófica sobre todo en zonas del centro y norte de España. Sin embargo, en Andalucía tuvimos un número menor de casos, y en Sevilla, en concreto, donde está nuestro hospital, teníamos a este día (26 de abril) 2.500 casos y 1.000 hospitalizaciones, y, sobre todo, lo importante en esta primera ola fue el alto número de infecciones que se produjeron dentro del personal sanitario: médicos, enfermería, celadores, etc.

Situación primera ola (26 Abril 2020)

Por poner en contexto nuestra unidad, nosotros como Unidad de Trastornos del Movimiento, nuestra área de referencia abarca a 1.500.000 habitantes. Además de ello, somos Centro de Referencia Regional para Trastornos del Movimiento y Centro de Referencia Nacional, a través del marco CESUR para enfermedades raras que cursan con trastornos del movimiento, dentro de las cuales está considerada la distonía. Eso hace que nuestra área de influencia y de actuación sea muy extensa, en la que atendemos a más de 3.000 pacientes al año y tenemos más de 1.500 pacientes en tratamiento con toxina. Eso da una idea del volumen de pacientes que tenemos.

Volumen de pacientes

Teniendo en cuenta este contexto del alto número de enfermos que tenemos en seguimiento con este tratamiento, decidimos, inicialmente, intentar seguir el ritmo habitual de las consultas en la primera ola, salvo que llevamos a cabo una serie de adaptaciones para la protección tanto del personal sanitario de las consultas como de los pacientes.

En la situación previa a la COVID, en las consultas de toxina, nosotros, básicamente usábamos bata y guantes, mientras que la llegada de la COVID indujo una serie de cambios que exigía que lleváramos esta indumentaria con uniforme desechable, gorro quirúrgico y doble mascarilla, con mascarilla que protege contra aerosoles.

A los pacientes, aunque inicialmente en España no era obligatorio el uso de mascarilla en espacios abiertos, les obligábamos a usar mascarilla y solución hidroalcohólica que teníamos en la consulta. Desde el principio evitamos que los pacientes, a menos que tuvieran un deterioro cognitivo, problemas de movilidad o fueran menores, acudieran solos a la consulta.

Situación previa

En la primera ola intentamos mantener el mismo ritmo de consultas que teníamos antes del coronavirus. Nosotros tenemos como actividad asistencial habitual dos consultas semanales en las que evaluamos de 15 a 20 pacientes y usamos técnicas de localización con electromiogramas, ultrasonido, etc. Entonces, el cambio con el coronavirus, desde la primera semana de alarma, lo único que añadimos fue el equipo de protección individual, tanto a los sanitarios como a los pacientes.

Situación previa
¿Qué nos encontramos la primera semana del estado de alarma?

Pues que la mayoría de los pacientes no vinieron a la consulta. En torno al 60%-70% de los pacientes que estaban citados no vinieron a la consulta, bien porque no estaban seguros de que la consulta se hubiera anulado o porque tenían miedo al contagio. Entonces, ¿qué fue lo que hicimos tras esta primera semana que nos encontramos con estos datos? Pues, realizamos un plan de contingencia para garantizar una asistencia segura y que los pacientes no se privaran de este tratamiento, porque efectivamente en ese momento nadie conocía lo que se iba a prolongar el estado de alarma y la demora que eso iba a dar lugar.

Plan de contingencia para garantizar la asistencia segura

Lo que decidimos fue mantener esta consulta, pero adoptando una serie de medidas para garantizar la seguridad. ¿Cuáles eran las medidas? Pues, decidimos contactar con los pacientes dos o tres días antes de la cita, se les explicaba que las citas se mantenían, que no se habían anulado las consultas, y se les explicaban los riesgos y beneficios de venir porque en ese momento no sabíamos el tiempo que se iba a prolongar esta situación, y no sabíamos, efectivamente, si esto lo podíamos recuperar o no. Que el paciente, explicándole la situación, no quería asistir por el motivo que fuera, pues nos responsabilizábamos de ofrecerle una nueva cita cuando fuera posible. Que el paciente sí quería venir, pues preguntábamos sobre síntomas respiratorios o si habían tenido contacto con algún paciente con COVID. Si había alguno de estos supuestos, si el paciente decía que había tenido fiebre o tos reciente, pues decidíamos demorar la cita; sin embargo, si no existían síntomas o contactos se reconfirmaba la asistencia.

Plan de contingencia

Con este plan de contingencia, que fue bastante útil, lo que conseguimos es que al menos de doce a trece pacientes vinieron a la consulta, que distribuimos entre pacientes nuevos y viejos. Seguimos usando las mismas técnicas de localización que solíamos usar previamente con los equipos de protección que comentamos, y durante el estado de alarma, además, hubo un beneficio adicional en nuestro caso, que fue que aumentamos el número de consultas de toxina en torno a un 25%, incluso algunas semanas doblamos el número de consultas, de dos semanales a cuatro. ¿Por qué se pudo realizar esto? Pues, como en ese momento teníamos reuniones planificadas, congresos, vacaciones… y como se anuló todo y todo el personal estábamos a tiempo completo en el hospital, pues pudimos aumentar el número de consultas y atender a un número mayor de pacientes que se beneficiaron del tratamiento con la toxina.

Este plan de contingencia hasta ahora sí que nos ha funcionado porque ninguno de los médicos y enfermeros que pinchamos toxina hemos adquirido la infección y, hasta donde nosotros sabemos, tampoco los pacientes por venir a la consulta han adquirido la infección por el coronavirus. Creo que fue bastante beneficioso.

¿Cuál es la situación actual dentro de la segunda ola?

Como probablemente todos sepáis esta segunda ola nos está atacando de una forma más intensa a Andalucía y en concreto a Sevilla, Granada y Jaén, de tal forma que si veis aquí en el gráfico de la derecha el número de hospitalizaciones totales a día 19 de noviembre, el pasado jueves, pues era casi mayor que en la primera ola, más de 700 sólo en Sevilla, con número de ingresos en UCI bastante alto, casi 150 pacientes en UCI, solamente en la provincia de Sevilla. La realidad es que aquí esta segunda ola en Andalucía está siendo bastante más devastadora; pero, aún así, eso no ha dado lugar a que anulemos nuestras consultas de toxina botulínica siguiendo el plan de contingencia mencionado.

Situación segunda ola (19 Noviembre 2020)

A raíz de nuestra experiencia y de lo que implementamos desde la segunda semana del estado de alarma ¿qué es lo que se ha generado? Gracias a la colaboración de Merz, yo, como representante de la Unidad de Trastornos del Movimiento de Sevilla, junto con otros compañeros de Madrid y de otros hospitales, elaboramos esta Guía de recomendaciones prácticas para la inyección de toxina botulínica en tiempos de COVID. Me consta que lo tenéis en la página web de vuestra asociación (ver aquí).

¿Qué fue lo que implementamos?

Básicamente, y basado en la experiencia que también nosotros habíamos adquirido durante la primera ola, fue esta serie de medidas que pensamos que podían ser beneficiosas y que podían ayudar al resto de compañeros para que pudieran organizar las consultas de toxina botulínica de una forma segura y que ello no diera lugar a que se perdieran citas que, como vosotros lo estáis sufriendo, después es un poco complicado recuperarlas por el alto volumen de enfermos que globalmente tienen los hospitales.

Recomendaciones para inyección de Toxina Botulínica
¿Qué fue lo que planificamos? Pautas para programar las consultas

En esta guía de recomendaciones se proporcionan una serie de pautas para programar las consultas dando alguna prioridad a pacientes que tenían pérdidas de funcionalidad por la falta del tratamiento con toxina o aquellos pacientes en los que la toxina les ayudaba a paliar el dolor.

En esta guía de recomendaciones se proporcionan una serie de pautas para programar las consultas dando alguna prioridad a pacientes que tenían pérdidas de funcionalidad por la falta del tratamiento con toxina o aquellos pacientes en los que la toxina les ayudaba a paliar el dolor.
Además, de eso incidíamos en esta actuación que nosotros ya habíamos llevado a cabo, desde la segunda semana del estado de alarma, que era confirmar la cita para dos cosas, igual que lo hicimos nosotros: para descartar síntomas que podrían estar en relación con la infección por coronavirus, para decir a los pacientes que no acudieran a la cita una hora antes o media hora antes, sino justo a la hora exacta, con el objetivo de que los pacientes no se acumulen en la sala de espera y en un lugar con una aglomeración de personas en las que no se pueda mantener la distancia de seguridad y para confirmar la cita.

Antes de la consulta

Con estas medidas preparatorias antes de la consulta pasamos a las medidas que se deberían realizar en la consulta. Las medidas son similares a las que nosotros ya llevamos a cabo con el uso de protección corporal: una bata desechable, un uniforme que sea desechable, la mascarilla FFP2, sobre todo cuando hacemos infiltraciones en cara, glándulas salivares, cuerdas vocales o en pacientes en los que pudieran tener un deterioro cognitivo y pudieran toser o no pudieran inhibir el reflejo de la tos… y después una cosa que añadimos a raíz de la elaboración de este documento de recomendaciones es el uso de gafas de protección ocular, sobre todo cuando infiltramos a nivel de la cara o cuello o en pacientes donde tenemos que estar muy próximos en cuanto a distancia, como cuando pinchamos para sialorrea. Con estas medidas realmente pensamos, bajo nuestra experiencia, que son bastantes efectivas y no hemos adquirido la infección en nuestra práctica diaria.

En cuanto a los pacientes y acompañantes va en la línea de lo que implementamos en nuestra consulta. Intentar que los pacientes fueran solos o como máximo con un acompañante, pero en la consulta -a menos que fueran niños o pacientes con deterioro cognitivo que no proporcionen la información adecuada o pacientes con problemas de movilidad que necesiten asistencia-, sí que deberían entrar solos para minimizar el contacto con terceras personas.

Durante la consulta, aparte de eso, ¿qué es lo que hacemos? Intentamos minimizar, y nosotros también lo hemos hecho, las superficies en las que el paciente entra en contacto; es decir, nosotros, por ejemplo, en la consulta hemos retirado las sillas para que directamente el paciente pase a la camilla y evite el contacto en diferentes zonas. Después, también, en cuanto a la maquinaria que usamos para infiltrar… los electromiógrafos, la ecografía… también intentamos limpiarlas, desinfectarlas después de cada paciente o usar protectores para el uso de la ecografía. Y, después, para las inyecciones, sobre todo, dentro de la cavidad bucal, intraorales, tenemos más precaución. Aquí lo que usamos son las gafas de protección porque es una zona bastante más sensible y que puede dar lugar a un contagio más directo.

Después de la consulta, ¿qué hacemos? Limpiar las superficies en las que el paciente ha estado en contacto, si ha sido en la camilla quitamos las sábanas, o el papel de contacto, limpiamos los equipos si se han tocado por el paciente e intentamos que el ambiente sea lo más aséptico posible en cuanto a la limpieza y a la ventilación una vez que el paciente abandona la consulta.

Después de la consulta
A partir de la era COVID, ¿Qué es lo que hemos implementado?

Desde la segunda semana del confinamiento inicial hasta el día de hoy hemos llevado a cabo este plan de contingencia y estas medidas, de tal forma que seguimos usando estos equipos protectores, hemos adaptado y añadido, además, el uso de las gafas para estos supuestos de infiltración, y ahora mismo llevamos un ritmo normal de consultas. Ritmo normal significa de infiltrar lunes y viernes, de 17 a 19 enfermos, y realmente a día de hoy no hay un absentismo significativo en cuanto a las consultas. Hasta donde nosotros sabemos esto lo hemos realizado con seguridad de tal forma que no ha dado lugar a infecciones en pacientes o en el personal sanitario.

SARS-COV2
Conclusiones

Como conclusión, ¿qué sacaríamos de esta experiencia? Que es bastante útil contactar con los pacientes para confirmar las citas porque hemos vivido momentos de incertidumbre en el que ha habido muchos centros de salud, muchos hospitales cerrados en la atención no COVID, de tal forma que es de utilidad confirmar la cita al paciente y confirmar la ausencia de síntomas o contactos con COVID.

Es muy, muy importante, tener equipos de protección para sanitarios y pacientes; llevar a cabo estas medidas de limpieza; y bajo nuestra experiencia es bastante seguro tanto para los médicos y sanitarios, como para los pacientes venir a las consultas de toxina siguiendo estas medidas de protección, ya que no ha dado lugar a infecciones entre pacientes ni sanitarios por la asistencia a estas consultas.

Conclusiones

Con esto animo a los compañeros y a vosotros mismos a que se pierda el miedo de acudir a las citas siempre que estas se hagan siguiendo estos protocolos de seguridad porque realmente, como ya veis, nosotros atendemos a un número muy extenso de pacientes con unas consultas muy multitudinarias, y se pueden llevar a cabo estas medidas y hacerlo con seguridad para vosotros y para nosotros también.

Y nada más, muchas gracias a todos. Espero que esto les haya sido de utilidad, y si tienen preguntas estoy encantada de comentarlas.

IBIS Sevilla