Gracias a todos por la invitación. Tenía una deuda, desde el 23 de octubre de 1999, que tuve que cancelar a última hora mi visita aquí a Madrid, porque tuve que ir a otro sitio a otra reunión, o sea que me quedo tranquilo de que la deuda queda cancelada, no con todo el mundo, pero sí con todos ustedes.
Les explicaré brevemente, porque casi es mejor que luego haya tiempo para preguntas, el estado actual del tratamiento quirúrgico de la Distonía.
Les ruego que mientras que voy exponiendo las cosas, hay algo que no se entiende, cualquier cosa de este tipo, me paran y me preguntan, porque de lo que se trata es de clarificar un poco el panorama que muchas veces está confuso, si hay operaciones milagrosas, que curan…, en fin, cosas de este tipo. Entonces, quiero dejar algunas cosas claras por lo menos, para que todo el mundo tenga idea real, de lo que da de sí, el tratamiento quirúrgico de esta enfermedad.
Primera cosa que quiero dejar muy clara, el objetivo de la cirugía es mejorar la vida de los pacientes con mínimos riesgos. Este debe ser el objetivo que hay que perseguir.
Es decir, muchas veces, tampoco hay que pensar en quitar todos los síntomas de la distonía y asumir un riesgo muy alto para eso. A veces es mejor asumir menos riesgo y tener un beneficio no tan grande. En esto hay que tener permanentemente una balanza para ver la relación beneficio-riesgo de cada técnica quirúrgica.
Primer mensaje importante: Ningún tipo de cirugía al día de hoy, cura la distonía». La cirugía alivia los síntomas, puede aliviar los síntomas en algunos casos, hasta proporciones muy grandes, pero no cura la enfermedad. Este es un mensaje que yo creo que tiene que quedar muy claro.
¿Es para todos los pacientes? Pues no. Haciendo un cálculo, más o menos, está indicada en:
Se puede calcular que en España puede haber en torno a los 800-1000 pacientes por los datos que hay de estudios epidemiológicos, que se han hecho en EE.UU. que podrían ser candidatos a tratamiento quirúrgico.
Pero no es para todo el mundo, ¿para qué pacientes son?. Para pacientes que tienen una mala calidad de vida, porque han fracasado fármacos o la toxina.
Es decir, ¿por qué se reserva para los pacientes en los que fracasan primero los fármacos? Pues porque como cualquier técnica quirúrgica, hay riesgos. Cualquier tipo de operación tiene sus riesgos; entonces hay que reservarlo siempre para cuando fallan opciones menos agresivas como son los medicamentos o la toxina botulínica.
La indicación que podría ser en otros casos, en algunos pacientes que tengan problemas psicológicos y que desean una solución más definitiva. Hay pacientes que igual tienen un blefaroespasmo, o una distonía cervical, tortícolis que no es muy llamativo, que no invalida mucho, pero que psicológicamente le altera mucho, y ahí también se podría plantear la cirugía.
Una cosa importante: siempre hay que prever que vaya a existir un beneficio notable y esto es una cosa importante, y un mensaje importante, al día de hoy, sabiendo lo que hoy sabemos de la cirugía, hay que prever que pueda haber un beneficio notable.
En el blefaroespasmo lógicamente habría muy pocos pacientes que se operarían, pero voy a revisar un poco las indicaciones de cirugía de cada tipo de Distonía.
El blefaroespasmo saben que es el cierre forzado de los ojos, cuando falla la toxina botulínica, se pueden intentar una serie de operaciones sobre los músculos de los párpados, y uno es la miectomía del orbicular, es la que más se utiliza, y la que mejor va. Se pueden obtener buenos resultados. Pero al día de hoy esto es para muy pocos pacientes, porque la mayoría con las inyecciones de toxina botulínica van muy bien. Y como decía antes todo tipo de cirugía tiene sus riesgos y aquí también puede haber efectos secundarios, pues se queda un párpado caído, que vuelva a reaparecer la Distonía después de la operación. Y todo esto hay que valorarlo con mucho cuidado.
Pasamos a entrar a problemas que interesan más, porque afectan más a la calidad de vida como son el tortícolis espasmódico y porque muchas veces, las soluciones que hay no son tan buenas como las que hay para el blefaroespasmo.
El primer ejemplo es el tortícolis espasmódico, y esta serie de operaciones que se han hecho en tortícolis espasmódica. Me voy a centrar fundamentalmente en la última, que es la ramisectomía o denervación periférica selectiva, y luego al hablar de distonía generalizada también se hablará un poco de otro tipo de cirugía, que es cirugía a nivel cerebral que se puede hacer también para pacientes con tortícolis espasmódico.
Es decir, los pacientes con tortícolis espasmódico, podrían tener dos tipos de operación:
1. Ramisectomía o denervación periférica selectiva.
2. A nivel cerebral.
Si un paciente con tortícolis, lo que está ocurriendo es que los músculos del cuello se están contrayendo de una manera excesiva y anómala, por los espasmos distónicos, lo que se hace es identificar los músculos que están sufriendo los espasmos distónicos, ver que nervios que salen de la médula cervical de la parte alta del cuello, de dentro de la médula, que nervios llegan a ese músculo y lo que se hace es cortar esos nervios, de tal manera que se deja al músculo, sin que llegue el estímulo nervioso, y por lo tanto, no hay sacudidas musculares. Esto es lo que se llama ramisectomía o denervación, porque se denerva un músculo; periférica y selectiva, porque hay que ir eligiendo aquellos nervios que están actuando sobre los músculos que tienen espasmos distónicos. Los nervios que no influyen, o que están actuando sobre otros músculos que no tienen espasmos distónicos, ni se tocan.
Entonces, es una cirugía que hay que ir con muchísimo cuidado, identificando en quirófano que nervio es, que músculo es, y según se identifica, se va cortando.
De este tipo de operación, hay bastante experiencia porque se lleva haciendo desde los años 80, pero en muy pocos centros en le mundo.
La experiencia más fiable, porque es la más larga, es la del grupo de Bertran en Montreal. Este es un artículo que ellos publicaron con 260 pacientes, y los resultados fueron estos:
Hay que reconocer que no hay estudios doble ciego ni controlado, es decir, esta es su experiencia con pacientes a los que se operaba, y se tiene filmado a muchos de ellos, antes de la operación, y después de la operación, como han quedado.
Este tipo de estudio siempre está sujeto a lo que se llama sesgos y cosas de este tipo, pero bueno es lo que hay. Estamos hablando de que un 88% de los casos tienen unos resultados muy buenos o excelentes, con lo cual, y yo he visto vídeos de pacientes con este tipo de operación, con unos resultados muy, muy llamativos.
Este tipo de operaciones yo no se si se hace en algún otro centro de Estados Unidos, se está empezando a hacer, pero desde luego nadie lleva la experiencia tan larga que tiene este grupo de Montreal.
Por lo tanto, estamos hablando de una posibilidad de tratamiento útil, en el caso del tortícolis espasmódico. ¿Cuál es el problema que yo le veo a esta técnica? Pues que si yo tuviera que hacerme esto hoy, me iría a Montreal, pero no se de ningún otro centro donde estén haciendo esto de manera rutinaria, tengan experiencia muy grande…, que todo es claro, mejora los resultados, a mayor experiencia mejores resultados. No conozco ningún otro centro, y para mí ese es el problema serio que hay, que solamente lo hagan en un solo sitio del mundo. Pero como eficaz, al menos por los resultados que ellos tienen, muy eficaz.
En el caso ya de la distonía segmentaría o generalizada, ya no podemos actuar sobre los músculos, o sobre los nervios que mandan los impulsos a los músculos, porque sería actuar a nivel de todo el cuerpo. Entonces ya hay que actuar a nivel del cerebro. Porque al fin y al cabo la distonía es una enfermedad del cerebro que se debe al mal funcionamiento de algunas sustancias en lugares determinados que hace que el patrón de movimiento normal se hace de una forma anómala porque se envían señales erróneas a los músculos. Entonces se puede actuar a nivel del cerebro, mediante las técnicas que se llaman de cirugía funcional. Entre estas tenemos la:
La cirugía funcional, se hacía en los años 60, 70, para pacientes con distonía. ¿Qué inconvenientes hay? Pues que en aquella época se conocían de la distonía muchas menos cosas de las que se conocen ahora, entonces no hay estudios que estén bien controlados, entonces, si uno lee la experiencia, yo creo que de 5 ó 6 grupos en el mundo, que hicieron muchísimas operaciones a pacientes en aquella época, pues bueno, los resultados son buenos, en un porcentaje importante de casos, pero en mano de esos grupos, en Alemania, Inglaterra… En España, Dr. Bravo que se formó en Nueva York.
Algún tipo de intervención de cirugía funcional es experimental. Hace cuatro años que fue la reunión en San Sebastián, era cuando empezaban las estimulaciones, por eso se ponía que es experimental, por el carácter experimental que entonces tenía la aplicación de estimuladores. Ahora, ya eso sobre porque ya no es experimental.
Se trata de una cirugía que tiene riesgos, obviamente estamos hablando de introducir agujas dentro del cerebro y ahí siempre puede ocurrir el riesgo de romper un vasito, una arteria, y producir un sangrado intracerebral, que es una complicación extremadamente grave.
Este riesgo se estima que puede ocurrir en un 1-2% de los casos, pero, puede ocurrir. Además, la distonía cuando es generalizada, es una enfermedad que progresa, y una de las cosas que comentaba antes con algunos pacientes y familiares, es que por ejemplo, la distonía generalizada sobretodo afecta a niños, y uno de los problemas de colocar estimuladores dentro la cabeza, es que claro, los niños crecen. Y si los estimuladores son cables que van dentro del cerebro y luego salen fuera, al ir creciendo cambian la situación dentro del cerebro. Y esta es una situación que no está suficientemente estudiada, que consecuencias puede tener esto.
No está suficientemente estudiada, porque la experiencia todavía es muy corta, en el caso de que en lugar de colocar los estimuladores, que es lo de la pila y el marcapasos, se hace una lesión, como en una talamotomía o una palidotomía, pues el que el niño crezca no tiene ya importancia, pero con los estimuladores sí que pueden tenerla.
Entre las técnicas de cirugía funcional, hay lo que se llaman procedimientos ablativos, es decir, es hacer una lesión dentro del cerebro, y ahí estaría la talamotomía cuando la lesión se hace en el tálamo que es un núcleo que está profundo en el cerebro, o la palidotomía que es una lesión en el globo pálido, que es otro núcleo que está dentro del cerebro. Y estos núcleos, se cree que desempeñan un papel en la aparición de los síntomas de la distonía. Se cree y se sabe, que tienen un papel, lo que no se sabe muy bien, es porqué tienen ese papel.
En cuanto a la estimulación cerebral profunda, pues hay:
Pero en la distonía, al día de hoy, talámica y palidal.
Los estimuladores sobre las lesiones tienen una serie de ventajas, por un lado es que son procedimientos reversibles, es decir, cuando uno hace una lesión en el cerebro, en el tálamo una talamotomía, o en pálido una palidotomía, la lesión pequeña ahí queda, se ha hecho una lesión en le cerebro.
Se ha estudiado a muchísimos pacientes desde muchos puntos de vista, y se sabe que esas lesiones no tienen ninguna repercusión negativa, pero ahí existe una pequeña lesión.
En el caso de los estimuladores no hay ninguna lesión, se deja el estimulador, y si en 4 ó 5 años se descubre que la distonía se debe a tal cosa y se puede curar, se retira el estimulador y ahí no queda lesión en el cerebro. Y por otro lado, tiene la ventaja también de la adaptabilidad.
Esto quiere decir, la adaptabilidad, que nosotros desde fuera el estimulador que va dentro del cerebro va unido a una pila, que va aquí fuera, un generador de impulsos. Es lo que manda la corriente eléctrica dentro del cerebro. Entonces nosotros desde fuera podemos manipular esa pila, podemos darle diferentes parámetros, de tal manera que hay miles de posibilidades.
Por un lado, es más difícil de manejar, cuesta aprender a manejar bien con la consola, el ordenador, que hay, ajustarlo a todos los parámetros se requiere una segunda intervención, y es una cirugía muy costosa. Porque cada estimulador al día de hoy, vale 1 millón de pesetas. Ese es el precio que tiene en el mercado los estimuladores.
Para que entiendan un poquitin, voy a intentar explicarles porqué se hace esta cirugía en pacientes con distonía. Todos estos núcleos son los que se llaman ganglios basales. Esta parte de aquí sería la parte extrema del cerebro. Y esta sería la intervención. Se cree, y hay muchos datos que lo confirman, que el mal funcionamiento de estas estructuras (tálamo, globo pálido interno…) el mal funcionamiento de estas estructuras es lo que acaba provocando los síntomas de distonía.
¿Por qué se sabe esto? Esto se sabe porque en estas estructuras hay neuronas, las neuronas descargan, son al fin y al cabo, lo que hacen es mandar señales eléctricas y van descargando de una manera especial en cada núcleo. Y uno además, cuando uno hace un movimiento de la mano, estos nosotros lo hacemos por la cirugía, si tenemos un electrodo, por que lo que hacemos es meter electrodos que registran la actividad de las neuronas ahí dentro.
Si tenemos ahí colocado un electrodo muy fino que va registrando la actividad de esas neuronas vemos que cuando el paciente mueve la mano, hay neuronas que responden a ese movimiento de la mano. ¿Eso que quiere decir? Que esas neuronas se encargan de movimiento de la mano. En el caso de la distonía esas neuronas de este núcleo funcionan de una manera anómala, de una manera que no es normal. De tal manera, que cuando se empieza a hacer este movimiento, no van descargando a la vez, si no que empiezan a descargar lo que se dice en salvas.
Descargan 4 ó 5 a la vez y hace que se produzca un espasmo. Entonces lo que intenta hacer la cirugía es lo siguiente: identificar las neuronas funcionando de una manera anómala, y producir su inactivación.
¿Cómo se pueden inactivar? Uno, haciendo una pequeña lesión, es decir, encontrando las neuronas que no están funcionando bien, y se lesiona, se destruyen, o colocando el estimulador, que a pesar de llamarse estimulador, no estimula nada, lo que está haciendo es evitando la actividad de esas neuronas, sin lesionarlas, pero evita que actuen.
Es identificar las neuronas que funcionan mal, y terminar con ese mal funcionamiento, destruyéndolas o no dejando que actúen. Y lógicamente si uno consigue eso, viene el beneficio de los síntomas.
El éxito de esta cirugía depende de varias cosas, pero hay una que a mi manera de ver, es vital, y que explica algunos malos resultados, que es el uso del registro fisiológico, que es todo este aparato enorme que va unido por medio de cables hasta arriba, y entra dentro por un agujero pequeño en el cráneo, entren dentro los agujeros.
Registrar la actividad de las neuronas.
Porque las neuronas de las diferentes zonas del cerebro, hablan lenguajes diferentes, es decir, las neuronas del tálamo funcionan de una manera diferente totalmente a las neuronas del globo pálido, y las del globo pálido interno, funcionan diferente a las del globo pálido externo. De tal manera que uno mete una aguja desde arriba, se va metiendo en la profundidad del cerebro.
Esto es así por una razón, esas estructuras que no se ven, en la resonancia uno las intuye pero no se ven, y las neuronas que están funcionando más es lo que nos interesa localizar no se ven, y la única manera de localizarlas es metiendo electrodos que registran su actividad, es la única manera que hay. Entonces se mete ese electrodo que tiene micras de diámetro va profundizando en el cerebro y de repente empiezas a oír una actividad neuronal, sigues bajando oyes otro tipo de actividad, y dices, este es otro sitio, sigues bajando y ves en la pantalla otro tipo de actividad, hasta que llegas a un tipo de actividad y dices este es un tipo de actividad, que puede desencadenar la distonía, luego estas neuronas están funcionando de una manera anómala.
Si no se utiliza el registro, ¿qué es lo que puede ocurrir? Pues que si este es un caso real de un paciente nuestro que operamos en cooperación con el grupo de Atlanta que fueron los que revitalizaron la cirugía para el parkinson.
Si nosotros solamente nos hubiéramos fiado de los datos que nos daba la resonancia, hubieran terminado haciendo la lesión en otra área del cerebro. ¿Qué hubiese pasado? Pues en primer lugar que el paciente no hubiese mejorado, porque donde estaban las neuronas enfermas en otra zona. Si nosotros hubiésemos tenido la capacidad de registrar no hubiésemos podido corregir y decir, pues no, esa actividad que oímos aquí, no es la que estamos buscando, tenemos que movernos más hacia atrás, en este caso para saber donde está esa actividad anómala, y una vez que la encontremos ahí sí que hacemos la lesión.
Es decir, hubiésemos cometido un error de diana y esto hubiese dado lugar a ineficacia de la cirugía. Y en otros casos si esa diana en ves de estar ahí, está más allá, husiese dado lugar a un efecto secundario, porque aquí cerca están el nervio óptico y aquí está la cápsula que lleva la visión. Si uno lesiona el nervio de la visión pues provoca, un problema de visión.
Localizar las neuronas enfermas, inactivar solo las neuronas es lo que da el éxito a la cirugía. Y esto es cuestión de milímetros, entonces hay que se muy preciso con estas cirugías.
Esta es nuestra experiencia en algunas de las palidotomías que hicimos en San Sebastián. Si nos hubiésemos fiado en casos de pacientes con parkinson, si nos hubiésemos fijado de donde nos mandaba la resonancia, pues en la mayoría de los casos hubiésemos estado fuera de diana.
A base de ir corrigiendo llegas a la zona donde hay que hacer la lesión, pero si no utilizamos el registro, ¿qué hubiese pasado? Pues ineficacia seguro, porque estás a muchos milímetros de la zona. Lo de registro yo lo comparo con aterrizar en un aeropuerto lleno de niebla, y aterrizar pues el piloto dice yo tengo mucha experiencia, y el aeropuerto está y yo me tiro ahí, bueno se tira y resulta que aterriza muy cerca de la pista, 2 metros fuera, pues eso es un desastre, ha sido por poco, pero un desastre. Y el otro piloto que dice no, a mí me que guíe la torre de control, la torre de control le va diciendo y le va hasta la pista.
Pues el microregistro es como una torre de control que te va orientando en todo momento hacía donde tienes que ir. Además hay otra cosa importante, y es que cuando uno encuentra neuronas que no están funcionando de una manera normal, dice pues vamos a ver, este paciente concreto, ¿cuál es su problema más importante? Pues es el movimiento que tiene en la mano, pues tenemos que encontrar neuronas que tengan que ver con el movimiento de la mano. Y hay que saber pues que en cada núcleo las neuronas están colocadas en una posición, siguiendo un orden somatotópico, es decir, las neuronas de la pierna siempre están en la parte de arriba del núcleo, las del brazo están en la mitad, y las de la cara están en la parte inferior.
Si uno por ejemplo coloca un estimulador en esta parte de aquí arriba, y lo que más molestaba al paciente era una distonía de la cara, pues puede ocurrir que el resultado no sea tan bueno. ¿Por qué? Pues porque estamos a varios milímetros de donde están las neuronas de la cara, entonces insisto, es una cirugía de altísima precisión y es la única manera de conseguir buenos resultados. Identificar las neuronas enfermas y además, con qué parte del cuerpo tiene relación esas neuronas enfermas. Puede ocurrir que no nos interese tocar las neuronas, que tiene relación con los movimientos del pie, pues no se tocan, se respetan, si se pueden, pero que normalmente se suele poder, porque se separan bastante bien.
¿Qué resultados hay publicados hasta ahora? Que esto es lo que más nos interesa. Con la talamotomía, como se hacía en los años 70, hay mucha experiencia, hay muchísimos operados con talamotomía, y lo que se debe es que los resultados pueden en un 70% de los casos de distonía sintomática, y en 45% de los casos de distonía idiopática. Hay un 20% de pacientes que pueden perder el beneficio. Y efectos adversos se ven en un 20%, sobretodo cuando se hacen palidotomías de los dos lados, que esta es otra ventaja de los estimuladores, porque hacen una lesión en los dos lados del cerebro, puede tener efectos secundarios.
En el caso del tálamo, pues problemas del lenguaje o problemas de caminar, y por eso ahí, con los estimuladores esto puede bajar muchísimo esta incidencia.
Se han obtenido mejores resultados con técnicas más modernas, que esta es otra de las cosas importantes, que hace 30 años no había la posibilidad de microrregistros tan sofisticados como los de ahora, no había resonancia, ni escáner, era mucho más complicada la cirugía. Pero ahora a pesar de todo, hay casos descritos con muy buenos resultados.
Después de la talamotomía ¿quién sería el candidato ideal? Para la talamotomía al día de hoy, pues pacientes que tengan una hemidistonía, es decir, la afectación de un hemicuerpo, o una distonía de un brazo o de una pierna que sea sintomática y algo inestable, y que no haya afectación del tronco o cuello; ese sería el candidato ideal. ¿Por qué? Porque para que mejore el tronco o el cuello, muy probablemente, seguro, hay que actuar sobre los dos lados del cerebro. Por eso, con la talamotomía, como no puee hacerse bilateral, los problemas del cuello o el tronco mejoran menos que los de la mano o la pierna. Ahora este problema, pues bueno, con los estimuladores esto que hemos ganado.
Con la palidotomía, también se hicieron en los años 60, pero se abandonaron pronto por el tálamo, hay menos experiencia, pero la que hay es realmente muy buena. Aquí hay que tener en cuenta muchas cosas, la experiencia es poca y corta. ¿Y cual es el problema también? Que muchas veces cuando los casos que llegan a publicaciones, a revistas, suelen se los mejores casos muchas veces, y esto hay que tenerlo también muy en cuenta.
La experiencia del grupo de Atlanta, operaron a 3 pacientes, y les han seguido durante 3-4 años. Yo conozco a alguno de los pacientes y los resultados fueron muy buenos al inicio, y estos resultados buenos se han mantenido. Hay mejorías muy llamativas.
El grupo de Toronto del Dr. Lozano, también tiene una experiencia limitada, pero también muy buena.
Con estimuladores, tanto talámicas como palidales, hay menos experiencia todavía, porque los estimuladores se empezaron a poner más tarde. Yo he visto algún vídeo de pacientes con resultados espectaculares, muy buenos y es lo que hay.
A modo de conclusión, diría que las garantías del éxito en la cirugía dependen de la experiencia acumulada, de que se seleccionen adecuadamente a los pacientes, es decir, no operar a todo el mundo que venga, sino seleccionar muy bien, hablar mucho con el paciente, para que sepa lo que se pude esperar de la cirugía, y para que sepa los riesgos que tiene la cirugía, las ventajas que puede tener, todo esto hay que hablarlo con mucha calma.
A mí siempre me suele gustar que en las familias haya gente a favor y gente en contra de la cirugía, porque así es como salen muchas preguntas. Y por último, la utilización sistemática del registro neuronal.
Yo diría que no es momento para ser pesimistas, sino al contrario, para ser muy optimistas en cuanto al futuro de la cirugía en la distonía. Lo del optimismo no lo digo por decir algo, y por terminar de una manera bonita la charla, sino porque creo que hoy en día, hay una base muy sólida que explica por qué la cirugía puede ser útil.
Hace años, cuando se hacían talamotomías que se hacían en los años 70, no se sabía muy bien porqué podrían resultar beneficiosas. Ahora se sabe muchísimo más. Se ha estudiado mucho, se ha avanzado mucho en cuanto a técnicas de registro, los estimuladores han supuesto un avance también muy importante, que da mucha más tranquilidad y seguridad a la hora de plantear una cirugía de este tipo. O sea, que yo creo que hay muchos motivos para estar optimistas, y porque además estamos hablando de una intervención terapéutica que puede dar lugar a resultados muy buenos. No estamos hablando de mejorías en 5 ó 10%, estamos hablando de mejorías muy altas. Entonces, yo creo que todo eso es motivo para ser optimistas.
Y además, después del último estudio que han hecho en Rochester, en el que han demostrado que aquellas personas que viven más tiempo, son las optimistas, entonces, hay que ser optimistas, porque es bueno para todo.
Yo he estado en París viendo al Dr. Benavid que está operando en Grenoble, y he visto operaciones de distonía generalizada muy buenas. Y él hizo un comentario que a mí me gustó mucho, porque creo que refleja la realidad del paciente y del familiar, no la del neurólogo; que es el éxito o el fracaso de una operación.
A mí me gustaría que me dijeses para ti, qué es éxito o fracaso, porque para mí, o lo que yo he visto es mejorar, aunque mejore un poco la funcionalidad del paciente. Yo he visto operaciones, que bajo mi punto de vista eran buenísimas, y las he discutido con neurólogos y me han dicho fracaso total. Yo pienso que no, porque el hombre andaba con el cuello hacía allí, y ahora no, o con la mano…etc. Y el profesor Benavid dijo que siempre el enfermo y el paciente han salido más contentos que luego cuando el neurólogo los ve, y este dice bueno, no es tanto.
Yo quiero que me digas para ti que es fracaso y que es éxito, si mejora un poquito, ¿es éxito o es fracaso?.
Con el parkinson pasa justo lo contrario. Éxito es si se cumple el objetivo, y el objetivo es lo que dije al principio, «mejorar la calidad de vida y que no haya habido ningún problema». Eso es para mí, un éxito. A mí si el paciente me viene diciendo que esta mucho mejor, nosotros hacemos nuestras escalas, vamos mirando y hacemos nuestras puntuaciones, pero eso son escalas objetivas, de síntomas, escalas clínicas. Muchas no son escalas funcionales, o escalas de calidad de vida, que afortunadamente ahora se está empezando a medir eso, porque yo creo que es lo que es más importante, la calidad de vida y la funcionalidad que pueda ganar el paciente.
¿Cuánto? Eso es absolutamente subjetivo, porque eso depende de cada paciente. Yo como anécdota contaré el primer caso que operamos de parkinson, claro, en aquella época éramos nosotros mucho más optimistas, más eufóricos, porque empezábamos a operar, veníamos de Atlanta, donde habíamos visto resultados muy buenos, entonces estábamos, pues como cuando comienzas una experiencia.
Operamos al primer paciente, salió muy bien, yo le veía todas las mañanas, cuanto ha mejorado, estupendo, fantástico. Y le veía triste. ¿qué pasa? Y al final me lo dijo, «es que me lo habías contado con tanto optimismo, que… Mira, te voy a poner un ejemplo, yo era un coche que andaba a 40 km/h., me habías operado y me habías puesto a 100 km/h., pero es que yo esperaba 120 Km./h.» Entonces, fue el primer paciente, y desde entonces, intentamos ser muchos más claros.
Claro, además también era una técnica nueva que tampoco había números como para poder decir, bueno pues, la mejoría puede ser de un 50%, o de un 40%, o de un 30%, el riesgo es tal…, entonces ahí también estabas un poco más vendido, porque no sabías dar números, ahora ya hay números. En el caso del parkinson digo. Y ahora, a un paciente se le puede decir «mire, usted que tiene temblor, hay un 95% de posibilidades de que desaparezca. ¿qué tiene, problemas para andar? Eso hay, un 38% de posibilidades de que desaparezca.» Ya estamos hablando con números.
Esto con la Distonía, no lo hay al día de hoy, todavía. Entonces no se pueden dar números, y entonces todo está sujeto a interpretaciones. Cuando viene un paciente preguntando cuanto puedo mejorar, pues no lo sé. ¿qué dices? mucho, ¿qué es mucho? Para mí mucho es una cosa, para el paciente mucho será otra cosa, entonces ya estamos hablando de cosas diferentes, y es mucho más complicado ahora.
Por eso, yo decía lo de que si hay muchos motivos para ser optimistas, pero he intentado dar una charla prudente. Porque creo que estamos en un momento en el que hay que ser prudentes, muy optimistas pero prudentes. ¿por qué? porque no tenemos números, no tenemos datos. Si yo ahora les pudiera decir se han operado 357 pacientes en todo el mundo, y los resultados son:
les diré: «esto funciona».
Ahora yo estoy diciendo que esto funciona porque hay una experiencia, pequeña y corta pero ya hay una experiencia. Segundo, funciona, porque tiene que funcionar porque se sabe que lo que se hace está bien hecho. No se si me explico, porque sabemos que esas neuronas, que están funcionando de una manera anómala, están contribuyendo a los síntomas, luego si terminamos con esa actividad anómala, van a mejorar los síntomas. Es decir, tenemos esa confianza ahora. Quizá en los años 70 era más difícil, porque era ir un poco más a ciegas, pensábamos que si hacíamos esto, podía mejorar porque mejora el temblor, pero la distonía y el temblor igual no son lo mismo.
Aquello sí que era más arriesgado, pero claro, es que entonces no había ninguna otra posibilidad, no había ni fármacos, ni nada de nada, era otra situación de la que hay ahora. Ahora hay que ser optimistas pero prudentes todavía. Y yo creo que sería muy bueno hacer un estudio a gran escala, bien hecho, para llegar a conclusiones serias y válidas.
Para la Distonía focal, ¿es positiva la operación, o todavía no, en el caso del blefaroespasmo?
Estamos hablando ya de las primeras operaciones que decía, la miectomía, es decir, en el caso del blefaroespasmo, como el problema está en los párpados, en el cierre exagerado, lo que se hace es actuar a nivel del músculo que cierra los párpados. Con la toxina lo que se hace es intentar paralizarlo, con la operación, lo que se hace es cortar las fibras que se están contrayendo en exceso.
Los resultados que hay, son buenos, hay mejorías superiores a un 70%, pero hay posibilidad de efectos secundarios también. Yo no sé, en España de ningún grupo que lo haga, probablemente serán oftalmólogos.
Lo que hay publicado con la miectomía son buenos resultados, y efectos secundarios los que he explicado antes, por un lado el que recurra el espasmo a pesar de la operación, y otro es que al cortar el músculo, se produzca una paralización excesiva y queden un poco caídos los párpados. Esos son los riesgos más frecuentes que hay, hay algún otro que no recuerdo en este momento.
Entonces de momento, ¿seguimos así?
Sí, si donde más experiencia tienen según usted me dice es en Santiago de Compostela, yo le recomendaría que hiciera una consulta allí, igual es lo que más le saca de dudas. Y quizá ellos también puedan profundizar más en el estudio, y le pueden decir, bueno que usted si mejora con toxina, no le compensa la cirugía, o por el tipo de movimientos que tiene…etc. No sé, es consultarlo donde más experiencias tengan.
Según los datos publicados por el Dr. Lozano, del Hospital de Toronto, en concreto hablando de palidotomía para Distonía, él que tenía registradas 7 operaciones de unilaterales, 9 bilaterales, ¿con esta experiencia en estimulación cerebral tan limitada, hablando de palidotomía o estimulación cerebral, ¿cuándo un profesional podría optar, o debería optar por retomar a la técnica más antigua de la talamotomía, o tomar esta otra técnica, que tiene muchos menos casos controlados?
La experiencia con la palidotomía es muy limitada pero hoy se sabe que probablemente el pálido tenga que ver con la distonía, mucho más que el tálamo. ¿por qué se sabe esto? Pues porque por ejemplo pacientes con enfermedades de parkinson, que entran a quirófano con una distonía terrible de tronco, de pierna, de mano, que suelen tener fenómenos distónicos por la medicación, es hacer la lesión en el globo pálido y la distonía desaparece.
También por supuesto se ha hecho mucha experimentación en animales, y se ha visto que lesionando el globo pálido interno, la distonía desaparece, y en el tálamo hay que hacer lesiones que son diferentes a las que los neurocirujanos están acostumbrados, que es hacer lesiones a nivel del tálamo. El tálamo es una estructura muy complicada, muy compleja, hay varios núcleos.
Los cirujanos están más acostumbrados a hacer lesiones en una parte, para aliviar el temblor, pero una lesión en ese núcleo, no mejora la distonía, hay que hacer lesiones más grandes, cogiendo núcleos, 2 ó 3 núcleos, de hecho hay pacientes que para obtener una mejoría con una talamotomía, han necesitado hacerse dos y tres intervenciones; porque se hizo la primera, y no hubo mucha mejoría, volvieron a operar para hacer más grande la lesión y llevarla un poco más atrás.
Entonces, por eso el pálido en este caso, es una estructura más fácil, y por la base científica que hay, en principio, debería ser más eficaz. Por esto lo tendrá que demostrar. Esa es la parte negativa por decirlo de alguna manera, que todavía hay poca experiencia.
Según parece, usted ya lo ha dicho, un dato clave para obtener éxito en la intervención, es encontrar la diana, el sitio al que hay que apuntar. Entonces, hay neurólogos que opinan que hay que utilizar dos técnicas a la ves de registro, una sería la clásica técnica exteroestásica, y otra sería combinada con esa, un programa de ordenador algunos se conocen como navegadores, que tomando como datos de entrada para ese programa de ordenador, por ejemplo, un escáner, constituir dos mapas del cerebro, que vengan a confluir. Esto es lo que yo he leído el alguna publicación. Según parece esta es una de las técnicas de registro más avanzadas. No sé si esto es así o no. Y si es así, en España o en Europa, ¿dónde están aplicando las técnicas más avanzadas?
La técnica de navegación, o es una técnica registro. O sea, el neuronavegador lo que hace es…, lo voy a explicar desde el principio.
Cuando un paciente se va a operar, lo primero que se le hace es, se va con él al escáner, a la resonancia, y en algunos centros se sigue haciendo ventriculografía todavía (que es más agresivo), y ahí se le pone el marco de esteroataxia, que es, una especie de corona, y ese es el compañero inseparable del paciente, desde que empieza la cirugía hasta que termina. Bien, se le hace una resonancia, o escáner, con el marco puesto, y a partir de los datos que se sacan de la resonancia o escáner, con el marco puesto, se hacen una serie de cálculos para por anatomía, llegar a unas coordenadas probables de donde esté el núcleo.
Se cogen una serie de referencias, y dices bueno, si esto está aquí, el núcleo está a 22 mm lateral, 6 mm profundo, y 3 mm hacía atrás. Y más o menos con esas mismas coordinadas, y con eso haces la primera entrada al cerebro, luego con el electrodo de registro.
Si sólo se utiliza el escáner, o la resonancia, es muy inexacto, porque hay mucha distorsión por interferencias, porque la imagen no es exactamente la real. Y entonces, muchas veces se han hecho los cálculos anatómicos y crees que tienes que estar en el globo pálido, pero igual estás 3 mm más atrás. Pero como has registrado, y han oído la actividad neuronal, dices esto no es el globo pálido, esto es tal zona, estamos 3 mm más atrás, vamonos 3 mm más adelante. ¿Me explico? Y así, corriges y llegas a la zona.
¿Qué es lo que hace el neuronavegador? El neuronavegador lo que hace es fundamentalmente coger la imagen del escáner, de la resonancia con el marco puesto, y con esto, lo que muchas veces hacen es, fusionar imágenes, y eso lo adaptan a un atlas atáxico que hay ya hecho del cerebro, y fundes toda la imagen, de tal manera que lo que hacen es que las coordenadas anatómicas, sean más exactas, que lo que serían sólo con los datos del escáner o la resonancia. Es decir, mejora la aproximación a la diana, pero nunca te dice si esas neuronas están enfermas o no. Para eso, al día de hoy, no hay más remedio que meter la agujita del registro. ¿Me explico? Lo que se hace es mejorar todo eso.
En lugar de 3 mm de error, o 6 mm de error, pues tengas 2 mm por ejemplo, hace que estés mas cerca. Luego tienes que confirmar que realmente estás ahí, y para confirmar que realmente estás ahí, hay que meter la aguja, oír las neuronas, y decir: efectivamente estas neuronas, son neuronas responsables de distonía. Pero hay que identificarlo, es decir, hacerlo sólo con la garantía de que el neuronavegador me dice que eso es el globo pálido, y eso es el globo pálido, no. No, porque puede haber variabilidad interindividual. Ten en cuenta que eso, se está comparando con un atlas, el atlas está sacado de un cerebro de una persona, pero no hay dos cerebros iguales, puede haber una cierta variabilidad.
Como decía antes, estamos ante una cirugía que es de tal precisión, que 1-2 mm te pueden dar al traste con toda la operación. Entonces, por eso yo personalmente pienso, que hay muchos neurocirujanos que no creen que sea necesario el microrregistro, porque ellos lo hacen de otra manera y punto. Pero yo creo que sin microrregistro esta cirugía no se hace con garantías de saber donde estás. Y hay una cosa que da la razón, y es que a medida que van incorporándose grupos para operar, todos ya van utilizando microrregistros, todos. No hay un estudio que compare pacientes operados con registro y pacientes operados sin registros. No lo hay, entonces no se puede ser dogmático, pero a mí por lo menos el sentido común, me hace pensar que hay que estar seguro de que están en la zona. Y la única manera de estar seguros, es oír las neuronas. Eso es lo que yo pienso.
Mi hija está operada con la talamotomía, con todas las técnicas que estás hablando, pero con microrregistro. Fue operada en el año 89 y creo que ha sido una de las buenas aunque hay gente que opina que no, pero yo creo que sí. La primera operación falló, porque no utilizaron microrregistro, la segunda utilizaron microrregistro, navegador, computer tomografic…, y todos los aparato, con una diferencia que yo encontré importante. Los de aquí lo hacían con anestesia total, y los de allí lo hacen con anestesia local. Una vez que ellos pinchaban ella entro con su brazo retorcido, y la segunda vez el neurocirujano percibió que era el sitio exacto, puesto que inmediatamente mi hija salió con su brazo derecho. Pero cuando ya la segunda vez, dijo que no había utilizado el microrregistro. Luego yo también creo que es necesario el microrregistro, para saber exactamente donde están.
Y luego la anestesia local, supongo que también es una de las cosas importantes, no lo sé.
Claro, es que con la anestesia general no se registran neuronas, si uno está dormido no se ve actividad de las neuronas, y no se puede saber cuales son las del brazo, las de la pierna… hay que estar despierto.
Es que, a mí el registro me da seguridad, me da garantía. Ojalá en breve no haga falta, porque surja algo. No s´, yo siempre pienso lo mismo, una tinción que se administra por vía endovenosa, y que las neuronas enfermas se tiñan de verde, y las no enfermas de rojo, y haces la resonancia y las ves, y dices esas son. Porque entonces no haría falta ni esteroataxias, se podría hacer por radiocirugía. Pero al día de hoy eso no se puede, es un poco ciencia-ficción, pero ojalá llegue ese día, porque sería todo mucho más fácil.
En los casos de distonía generalizada, como es tan importante, como has dicho antes, saber el sitio exacto, en los casos que afecta a ambos lados del cuerpo, eso ¿cómo se hace?
Sí, porque en cada núcleo, por ejemplo, en el globo pálido tenemos representación de la mano, del brazo, del hombro, de los músculos del tronco, de la cadera, de la pierna, de todo. Hay neuronas que se encargan del movimiento de cada cosa, y uno puede hacer un dibujo de su cuerpo humano.
Sí pero, entonces en el caso de un paciente con distonía generalizada, ¿habría que tocarle todos los puntos?
Si, habría que localizar todas las neuronas, y hacer una gran lesión en el globo pálido, como se hace en un paciente con parkinson, que tiene torpeza en la mano, en el pie…, se hace una gran lesión en la zona. Porque dentro de un núcleo, que tiene milímetros, hay diferentes zonas, hay una zona que se encarga de la movilidad, y hay otras zonas que se encargan de otras cosas, de movimientos oculares, de funciones cognitivas, emocionales, etc.
Entonces, hay que encontrar la zona sensitiva-motora a la que se encarga la movilidad. Por eso, no es que solamente hay que estar en el globo pálido, hay que estar en la zona sensitiva-motora, y luego, en esa zona, localizar mano, cara, hombro, ir localizando, e ir haciendo un dibujo del cuerpo humano, y una vez que se ha hecho todo ese mapeo, ya se puede hacer la lesión.
En los casos en los que tienen distonías generalizadas, ¿en qué sitio hay mejores resultados?
Yo creo que al día de hoy, palidotomías fundamentalmente donde se están haciendo es en Toronto, Atlanta. En EEUU, no se pueden hacer estimulaciones porque la FDA todavía no ha aprobado las estimulaciones, se va a empezar un estudio.
Hay que hablar de palidotomías por un lado, y de estimulaciones por otro, no se pueden comparar.
Me refería a estimulaciones.
El Hospital de Grenoble está haciendo estimulaciones. En España, un centro lo está haciendo, lo que pasa es que no sé exactamente donde es. Estimuladores para parkinson se colocan en muchos sitios, y para distonía… es que la operación es exactamente igual para parkinson y distonía. Nosotros por ejemplo, no hemos hecho ninguna cirugía para la distonía. ¿por qué? pues porque nuestro caso es excepcional, porque somos un centro privado, y eso se entiende muy fácil. Es decir, yo no puedo, a mi no me parece ético, a un paciente decirle, mire, le vamos a operar, la experiencia es muy corta, por lo tanto no puedo garantizarle ningún resultado, puede que vaya muy bien, puede que no hay beneficios, esto tiene sus riesgos, hay un 2% de posibilidades de que haya una hemorragia que es una complicación muy grave, y además le va a costar un dinero.
El problema es que en distonía no hay prácticamente ningún centro con experiencia, porque prácticamente nadie lo ha hecho. A mí me gustaría hacerlo bien hecho, con un estudio bien diseñado, para que luego no ocurra lo que ha pasado con tantas técnicas quirúrgicas, que fulanito presenta que ha operado 7 y fantástico, y otro, ha operado 4 y le ha ido muy mal. Y se preguntan ¿tú como operas? Pues yo hago esto, yo lo hago diferente… Lo único que ocurre con eso, es que se carga uno la técnica quirúrgica.
Yo tengo una información, que no sé si es buena, de que los estimuladores no siempre son eficaces en todas las partes del cuerpo, en concreto, es muy difícil para esa actividad neuronal negativa, en la espalda y en el abdomen quizás, sobretodo en los músculos de la espalda. ¿eso es así o no?
No necesariamente, si el estimulador está inhibiendo la actividad de las neuronas que se encargan de eso, seguro que mejorará. Cualquier tipo de distonía, debería mejorar.
Pero ojo, que también estamos hablando un poco de hipótesis, porque no está estudiado. Es decir, por eso hace falta ese estudio que digo yo, porque con un estudio a largo plazo, uno puede decir, oye vamos a ver, exactamente la distonía mejora, pero mejora más tales síntomas, estos síntomas son mas rebeldes, para estos síntomas es mejor hacer esta operación. Todo eso al día de hoy todavía no se sabe.
Estamos hablando de que podría ser eficaz, porque hay una base muy sólida, y porque ya hay unos casos con resultados estupendos, y es lo que hay. Esto me hace ser optimista, pero también prudente.
Es más difícil encontrar la zona neuronal que afecta a la mitad del tronco?
Sí, pero no necesariamente. Ahí ocurre por ejemplo una cosa, la zona del tronco y del cuello y del caminar, son este caso, partes del cuerpo que dependen de los dos hemisferios cerebrales, no es como la mano que es de un lado, y la otra es del otro lado. El tronco depende de los dos, entonces a veces cuesta más localizarlos, pero en muchísimas cirugías nosotros hemos encontrado músculos, de abdomen, músculos del tronco… o neuronas relacionadas con esos músculos.
Cuando explicaba lo de neuronavegador, a ver si lo he entendido, decías que el neuronavegador ¿te hace un atlas de lo que es el cerebro, una representación de lo que es el cerebro?
No, el navegador lleva adaptado una atlas, y entonces, eso mejora la definición anatómica. Lo que hace, por decirlo de alguna manera, relacionar la información que se ha obtenido del escáner, de la resonancia, más la de atlas, y te coloca en el punto teórico.
Yo entendía que era un modelo que se creaba con esos datos previos, y que luego cuando se introducía la sonda, se podía hacer una copia más real que se adjuntaba con el otro modelo, y entonces, se ajustaba más la imagen, digamos.
También se puede hacer eso luego, según se va metiendo el electrodo, se va obteniendo datos más reales, más precisos. Eso va muy bien cuando por ejemplo uno va a por un tumor cerebral, porque ya hay una referencia que se ve en la imagen.
Pero cuando uno va a un núcleo de estos, que no se ve en la imagen que da el neuronavegador, lo mismo da, que me la de el neuronavegador, que por los datos que obtengo yo escuchando las neuronas, cojo yo, me voy a mi atlas, pongo encima el patrón que yo tengo, y ya está.
Es decir, que el neuronavegador no es imprescindible para estas cirugías. En el caso de tumores cerebrales y todo eso, sí, porque claro ahí vas ya derecho al tumor.
Es decir, que solo con esa técnica, con la esteroataxia ¿es suficiente para colocar el estimulador?.
Eso son mejorías, pero no quiere decir que porque uno tenga un neuronavegador, se pueda ajustar más.
Pero tu dices que sí, que un poquito más se puede ajustar, y a veces 2 milímetros no son despreciables, ¿no?
Y tanto, bienvenido sea, todo lo que mejore la primera aproximación a la diana quirúrgica, bienvenido sea, porque acorta la cirugía. Pero eso no quiere decir que puedas prescindir del registro, en mi opinión.
Puede haber otro médico que diga no, a mí si el navegador me dice que eso es el pálido, seguro que es el pálido. Perdona, pero yo no me lo creo, porque el concepto de esta cirugía es fisiológico, no es anatómico, es fisiológico.
¿El estimulador va con pilas? ¿Cuánto duran?
Sí, y duran, depende de la potencia a la que esté puesta, es decir, si tu pones al estimulador a una potencia muy alta, gasta mucho, y se puede terminar en un año. ¿Cuándo se pone a mucha potencia? Pues cuando el estimulador no está en la diana exacta, si está desplazado 2 ó 3 mm, necesitas una potencia muy alta para crear un campo de acción más grande y que acabe con la actividad neuronal.
¿Cómo se nota que esa pila se está acabando?
Por ejemplo, si un paciente tiene temblor, con la pila encendida, está sintiendo, y en cuanto se apaga la pila reaparece el temblor.
¿Cada vez que se acaba la pila cuesta 1.000.000 de pesetas?
No, cuesta 800.000 pesetas; el generador son 800.000 y los cables y el electrodo son 200.000 pesetas.
¿Eso hay que cambiarlo cada año?
No, lo habitual s que se utilicen, por lo menos en el parkinson, intensidades por debajo de 3 voltios, y que dure entre 3 y 5 años. En el caso de distonía, no lo puedo decir, porque no sé qué intensidades se necesitan. Pero supongo que serán bajas también, si está colocado donde tiene que estar.
¿Para poner el estimulador, tiene que ser una operación, o dos operaciones?
Dos.
¿Se puede hacer en una solo? ¿Es conveniente?
Se puede hacer una solo, no pasaría nada, depende de cómo lo tolere el paciente. Nosotros en el caso del parkinson, siempre por norma lo hacíamos en dos tiempos porque los pacientes acababan muy cansados.
Pero en el caso de una distonía, que igual es una persona más joven, en buena forma física y además, se puede terminar la operación, y si está bien, ha tolerado bien toda la operación, no está cansado, es poner anestesia general, y ya tumerizar, poner ya la pila y se ha terminado todo ya. Ahora eso tiene su ventaja y su inconveniente; la ventaja es que de una vez se pasa ya todo, y no hay que volver a bajar a los 4 ó 5 días a tumerizar.
¿Y a la mitad de la operación se puede poner anestesia total?
Depende de las circunstancias. A nosotros nunca nos ha hecho falta, pero por ejemplo, el primer paciente que operaron en Toronto, que yo estaba allí, hubo que ponerle anestesia total, porque no había manera de controlar los espasmos distónicos. Entonces, depende de la situación.
Y, el otro sistema que ha ducho usted, el del tálamo, ¿eso, tiene alguna contraindicación?
No, contraindicación no, lo único el no hacer una talamotomía bilateral. Una talamotomía derecha, y otra en el brazo izquierdo, en la misma operación, porque puede haber problemas de lenguaje y de andar. Pero por lo demás, no.
Yo, en el caso de mi hijo, que tiene tanto movimiento, en una mesa de operaciones, ¿Se estará quieto? O sea, con la anestesia sólo local.
Depende, puede que sí, porque no solo anestesia local, se puede sedar un poquito, estar con un gotero, y el gotero siempre permite pues en un momento hay muchos espasmos, pues decir, bueno vamos a ponerte un poquito. Ahora, por ejemplo, hay fármacos como el dorvicum que no son anestésicos, y lo que hacen es una persona prácticamente se duerme, no hace falta entubación y todo eso dura muy poco, el efecto y se puede hacer eso, esperar un poco a ver que pasa, a ver que ocurre, y ya está.
Y en el caso del tronco que tendrían que andarle a los dos hemisferios, ¿se hace la misma operación, o tendría que ser un hemisferio primero.
Depende de cómo aguante uno la cirugía, depende de lo larga que sea la cirugía. Si por ejemplo, a las 11 de la mañana estamos en el quirófano, a las 11:15 h. Se ha localizado ya la zona de neuronas enfermas, a las 12:00 h. Está ya colocado un estimulador, ¿por qué no seguir?. Ahora, se a las 18:00 h. Estamos todavía buscando el primer pálido, pues probablemente haya que volver a bajar. La inmensa mayoría de las veces se hace todo en el mismo acto quirúrgico.
De todas maneras, en el caso de la distonía, como todavía no hay una muy grande experiencia, igual tampoco es, no me parece una locura, hacer primero un lado, ver que ocurre, y luego plantear el segundo lado. Porque perfectamente pudiera suceder que operando solo de un lado, pues hay una mejoría suficiente en todos los sentidos, y nos evitamos los riesgos del otro lado. Eso hay que estudiarlo con mucho detalle, y cada paciente es diferente.
Para operar un sistema de esos, igual que uno el otro, una vez que se pone ese casco que usted ha explicado, ¿y hay que sacar al enfermo del quirófano para hacerle algún TAC, alguna prueba, o radiografía, o algo por el estilo?
No, al menos en nuestra experiencia no, quizá el algún centro lo hagan para confirmar de alguna manera donde están los electrodos, eso podría ser. Desde luego, nosotros no lo hacemos nunca.
Y el primer sistema que ha dicho usted, esa fisura, ¿es nada más hacer esa fisura, o tiene que quedar allí, algún aparato, algún electrodo, o algo y retirarlo?
Es la lesión simplemente, lo otro sería ya los estimuladores. En el caso de la lesión, se hace y punto.
El caso que yo digo, es que a mi hija le hicieron una lesión y le dejaron ahí un electrodo tres días, y a los tres días se lo retiraron, que de momento le dio muy buen resultado, pero luego al final no obtuvo beneficio.
No, sería una lesión, sería un electrodo de estimulación, sería un electrodo, y a los tres días lo retiraron pues por ineficacia, o por algún efecto secundario, o por lo que fuera. Sería para hacer una estimulación.
Esta web utiliza cookies para que podamos ofrecerle la mejor experiencia de usuario posible.
La información de las cookies se almacena en su navegador y realiza funciones tales como reconocerle cuando vuelva a nuestra web o ayudarnos a comprender qué secciones de la web encuentra más interesantes y útiles.
Las cookies estrictamente necesarias son para que podamos guardar sus preferencias de ajustes de cookies.
Si esta opción permanece desactivada, no podremos guardar sus preferencias. Esto significa que cada vez que visite nuestra web tendrá que volver a activar o desactivar las cookies de nuevo.
Aquí puede encontrar más información sobre nuestra Política de cookies
