Farmacéutica
23ª JORNADA SOBRE DISTONÍA MUSCULAR
23 Noviembre 2019
De entrada diréis qué atrevimiento esta señora, con la patología presente en esta sala, que nos hable de medicamentos solo si son necesarios, y la realidad es que en vuestro caso son muy necesarios, pero veréis, según avance en la presentación tiene su lógica y su coherencia.
Primero de todo quiero agradecer a ALDE y a su presidenta la oportunidad de estar aquí con vosotros, de poderos acompañar, y deciros que estoy muy feliz de compartir esta jornada con vosotros. Vamos a entrar en materia.
Un medicamento por definición es “una sustancia o una mezcla de sustancias administradas a personas o animales con una misión, con un objetivo de diagnosticar, de prevenir, de restaurar o de conservar una función fisiológica”, pues resulta que para conseguir eso tienen una actividad farmacológica, tienen una actividad inmunitaria o una actividad metabólica.
Los medicamentos, ¿qué es lo que tienen? Pues, básicamente, lo esencial, lo prioritario, un principio activo que es el que define el medicamento y unos excipientes que nos ayudan a construir las formas farmacéuticas que conocemos, que nos ayudan a diseñar una forma farmacéutica concreta (luego hablaremos de ellas), que facilite la administración. Nadie nos podemos imaginar, porque no nos han sometido a esa situación, lo que puede ser tomar determinados medicamentos sin una preparación concreta a nivel de sabor, de solubilidad, de disgregación. Estoy pensando, por ejemplo, en unos polvos que tomamos disueltos en agua. Hay unas formas farmacéuticas concretas muy importantes que son las que llamamos deliberación modificada, que las hay de distintas formas, simplemente retardada, ¿qué quiere decir esto? Pues nos tomamos un comprimido, y si ese comprimido tiene una cubierta entérica no se disuelve en el estómago y pasa al intestino delgado y en él lo absorbemos. Y las formas farmacéuticas que llamamos de liberación controlada son aquellas que las tomamos a una hora determinada, y las hay también de muchos tipos y son capaces de irse liberando en el tiempo, y, por lo tanto, reducir el número de dosis.
Los medicamentos son los protagonistas de muchos éxitos de salud, en concreto, hoy los pacientes de sida ya son pacientes crónicos, y cuando apareció esta tremenda enfermedad a finales de los 80, 90, estos pacientes morían. Era una condena. Qué decir de los enfermos de hepatitis C, hoy con los actuales virales directos el 90, 98% de los pacientes tratados se curan; y los enfermos de cáncer, pues tenemos más enfermos de cáncer en este momento, pero por una cosa fantástica, porque hay más prevención, diagnóstico más temprano y, por lo tanto, la supervivencia y las expectativas de vida han aumentado.
Y las vacunas, que luego, posiblemente en el coloquio aparezca este tema, y después del tratamiento de potabilización del agua no hay ninguna política de salud pública que haya evitado y evite más millones de muertes en el mundo.
Demográficamente, estamos en un país que es el segundo país del mundo en años o expectativas de vida. En el momento actual 83 años estadísticamente tiene España, solamente después de Japón. Fijaos que en los últimos treinta años hemos ganado diez años de vida. Esto, unido a todas las nuevas técnicas de diagnóstico, los avances en biomedicina, los avances en los nuevos medicamentos biotecnológicos, se debe una parte muy importante de toda esta mejora de vida. Más de 500.000 personas en este país tienen ya más de 90 años. Ya no aparecen en los telediarios, acordaros hace, no mucho, 15 años o una cosa así que tener más cien años era noticia. Hace un par de años, murió en España una mujer con 116 años. Y trasladaros un dato que a mí me sobrecogió. En una conferencia que estuve, de un demógrafo, él dijo literalmente “que hoy ya ha nacido quien vaya a vivir 130 años”.
Me gusta mucho esta diapositiva porque este embudo nos da una imagen muy clara de lo que es el proceso de investigación. No es que un investigador se meta a investigar 10.000 moléculas. La investigación en el mundo, el trabajo de buscar soluciones a problemas de salud, de esas 10.000 moléculas de inicio que el investigador con un conocimiento profundo sobre cuál es el objetivo, sobre cuáles son las proteínas o receptores de membrana en concreto sobre los que tiene que actuar para conseguir una determinada mejora en un estado patológico, tenemos una reducción sustancial, para llegar a la fase preclínica, que es la fase ya de investigación de laboratorio, la fase en la que se utilizan las pobres ratitas de laboratorio y la investigación “in vitro”, ya veis que el filtro es tremendo.
De estas moléculas que pasan esta fase preclínica a la fase clínica, todas estas moléculas que han conseguido pasar este filtro pasan a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), que es la que, con toda la información sobre seguridad y eficacia y cuál es el objetivo que se está buscando, decide si pueden pasar a la fase clínica.
La fase clínica es una fase muy compleja, con distintas fases: con personas sanas, con pacientes, con pacientes específicos de la enfermedad a la que se está intentando dar solución. Y finalmente, ya con toda esa información, sobre la dosis, sobre cómo se absorbe el medicamento, cuál es su farmacocinética en el organismo, es decir, desde que lo tomamos, cómo se absorbe, cómo pasa a sangre, cómo se metaboliza, cómo lo eliminamos… hasta su aprobación vienen a pasar del orden de 12 a 15 años.
Finalmente llegamos a la comercialización y eso no significa que ese medicamento para el laboratorio garantice el éxito. Ha invertido mucho dinero y ha conseguido pasar toda esa criba. Llega el final del embudo. Tiene comercializado el medicamento. Todo no termina aquí, ni mucho menos. Entramos en todo el proceso de fármaco-vigilancia, postcomercialización, que es un proceso en el que algunas veces aparecen efectos adversos que no se habían visto en esas fases, que no habían aparecido en esas fases del diseño, y eso hace que se revise todo el proceso de ese medicamento y, en algunas ocasiones, incluso, que se retire del mercado. Por lo tanto, todo nuevo medicamento para su registro tiene que aportar claramente suficientes garantías de calidad, seguridad y eficacia.
Con esto, ¿qué es lo que os quiero trasladar? La seguridad de que en el país que vivimos dentro de la CE nuestra farmacología es segura y eficaz.
Clasificaciones de los medicamentos hay muchas. Yo he elegido tres que creo que son las que más nos importan.
El inyectable, cada vez menos utilizado fundamentalmente por un criterio de que si va a haber una reacción alérgica ésta va a ser más potente y por lo tanto con mayor riesgo; las formas orales, he descrito algunas y las formas tópicas.
Aquí quiero parar un segundito y aclaraos un tema, que es casi lo más importante por lo que yo estoy aquí, por trasladaros conceptos generales que os aporten una información de interés para el día a día, aparte de la enfermedad, en concreto, que tenéis. Todos podemos tener una dermatitis. ¿Qué diferencia hay entre una solución, una crema, una pomada, un ungüento? Pues hay unas diferencias muy claras que matizan cuándo y porqué utilizar una u otra. Una solución muy líquida, tiene un contenido en agua muy elevado, apropiada para superficies corporales grandes para que se pueda extender bien. La crema, un poquito menos líquida, su fase acuosa es menor, una superficie corporal más pequeña, también perfecta para aplicar en zonas donde haya vello. Pomada y ungüento: en el ungüento no hay nada de agua, todos son excipientes grasos, excipientes que lo que van a hacer es en esas lesiones… una placa de psoriasis es un ejemplo muy caro, lesión muy seca, lesión en la que lo más importante es aportarle grasa para quitarle a esa lesión la sequedad; y pomada, una ictiosis, una piel seca, ¿vale? Para los ojos, tenemos colirios, geles y pomadas.
Seguimos con otro punto de la clasificación de los medicamentos y que también tiene un interés para todos importantísimo. Tenemos medicamentos de prescripción, el médico debe decidir tras un diagnóstico preciso cuál es el medicamento idóneo para mi situación como paciente. Los medicamentos que no necesitan prescripción médica serán siempre aquellos que llevan muchos años en el mercado, que son para síntomas leves y que puedo orientarme yo (medicamentos de autocuidado) aunque siempre lo ideal es que esa orientación que yo tengo la matice con un sanitario, con mi médico o mi farmacéutico.
Y los medicamentos que llamamos de diagnóstico hospitalario, dispensación hospitalaria, que son la inmensa mayoría de los últimos avances o innovaciones en medicamentos basados en biotecnología.
Y para terminar con esto, otra clasificación, que depende del tiempo que lleve el medicamento. Si el medicamento mantiene la patente y está en sus diez años después de haberse comercializado, tenemos una marca, una marca que con un principio activo en concreto no tiene competencia, es la manera de garantizar a la industria farmacéutica esas cantidades millonarias de inversión que habéis visto en las fases de desarrollo del medicamento para que siga innovando y siga investigando.
Pasan los diez años, aparecen los genéricos. Los primeros genéricos en España aparecieron en 1997. En este momento tienen una penetración aproximadamente del 40%, y también os digo que estamos muy por debajo de la media europea que ronda el 65%.
El genérico posibilita muchas cosas. Primero de todo la disminución del precio y que nuestro sistema sanitario pueda ser sostenible. Todos queremos que nuestro sistema sanitario nos apoye y nos ayude cuando estamos en una situación de necesidad. Y una cosa muy importante respecto de los genéricos, si hay alguna duda en alguno de vosotros respecto de si el genérico es igual de bueno o no, si hay alguna duda respecto de si es igual de eficaz, casi me atrevo a deciros que esto es prácticamente lo mismo que dudar del funcionamiento de las agencias del medicamento que son las que nos dicen si entre un medicamento de referencia de marca y un genérico con ese mismo principio activo, pasados esos diez, pasada esa protección de la marca quiere salir al mercado tiene que cumplir dos premisas:
Luego, algo muy importante, nos tenemos que fijar en el principio activo. En la caja del medicamento puede aparecer una marca. La marca es la que ha establecido el laboratorio y la Agencia Española del Medicamento lo ha permitido, pero lo importante es el principio activo. En mi experiencia como farmacéutica comunitaria me he encontrado con muchas situaciones de personas, sobre todo mayores, que estaban tomando Efferalgan y Xumadol porque se lo habían recetado y como se llaman distinto… son paracetamol 1 gr. Muy importante.
En el etiquetado de un medicamento, no lo he dicho antes cuando os he hablado de los excipientes, lo que es el embalaje tiene una información inmensa.
Empezamos por la derecha, ese circulito con una flechita (8) significa que si me sobra algo lo tengo que llevar a la farmacia para depositarlo, es decir, nunca debo tirarlo en casa a la basura. La etiqueta tiene un nombre comercial (7), tiene una zona de composición, tiene su lote (1) y al lado la fecha de caducidad. La pajarita (4) nos informa que tiene caducidad y hay que revisarla y una información importante, siempre que haya circulito (5) ese medicamento necesita prescripción médica; si no lo tiene y tiene las siglas EFP (6) es un medicamento de autocuidado, es un medicamento, como decía antes, para síntomas menores.
Conservación (en la imagen no aparece), ¡ojo! no lo puedo dejar fuera de la nevera, y en la nevera, ¿dónde? No en la puerta, no en las baldas de arriba, el calor sube, baldas intermedias del frigorífico.
Y, desde hace unos años han aparecido nuevos pictogramas, hay medicamentos que pueden generar fotosensibilidad también hay un pictograma que nos avisa (el naproxeno, por ejemplo, puede generar fotosensibilidad). Los medicamentos que nos pueden afectar a la conducción también tienen un pictograma…
Por lo tanto, hemos visto la cara buena del medicamento, pero el medicamento es una moneda de dos caras. La cara mala, ¿cuál es? En principio, puede tener reacciones adversas y, además, hay riesgos añadidos por un uso inapropiado.
Primero de todo, el prospecto no es dogma, es información. Leer el prospecto e irnos a los efectos adversos y pensar que toda esa cantidad de cosas nos van a ocurrir es no entender lo que es un medicamento. Sanidad tiene la obligación de escribir en el prospecto cualquier reacción adversa que haya aparecido desde frecuente a muy poco frecuente, una por cada 10.000 personas. Bueno, es una obligación que esté ahí, pero no nos puede condicionar.
Creo que es muy importante cuando tomamos un medicamento conocer cuáles pueden ser las reacciones adversas, más frecuentes que pueden aparecer, porque eso evita simplemente por no tener información, que cortemos el tratamiento. Alerta ante una alergia. “Yo soy alérgico a”… yo me he encontrado en situaciones en las que no se lo han dicho al médico y han venido a la farmacia, y como si fuera una cosa anecdótica: “no me he acordado comentarle al médico que yo tengo alergia…”
A ahora estamos asistiendo nuevamente, y, seguramente esto será cíclico, a la alerta con el uso inapropiado de los antibióticos. Todos podemos necesitar un antibiótico en un momento determinado, pero resulta que llevamos treinta años sin que aparezca un nuevo grupo de antibióticos. Las resistencias están siendo muy importantes. Hay una alerta por parte de la Organización Mundial de la Salud respecto de este tema. Y ahora tenemos una publicidad en la TV divertidísima de una chica que se cepilla los dientes con el cepillo del pelo, como diciendo que este cepillo sirve para todo… pues los antibióticos también. Está claro que esto no es así.
Y hay reacciones adversas que son inevitables que van unidas al propio mecanismo de acción del medicamento y que, a veces, aparecen en cortos espacios de tiempo. Por ejemplo, hay algunos antidepresivos que en los primeros quince o veinte días generan una sensación como de presión en la cabeza, como de un dolor de cabeza extraño; bueno, pues si yo necesito tomarme una antidepresivo y mi médico cuando me lo prescribe me lo comenta no me voy asustar, voy a saber que tengo que esperar un poco, y si es importante el malestar volveré a acudir a consulta.
Y vamos sobre lo que realmente podemos hacer nosotros ante la toma de cualquier medicamento. Por supuesto, parece evidente, ¿verdad? No aceptar la prescripción de quien no es un sanitario, ni el amigo por muy bien que le haya ido algo, ni en la peluquería estoy comentando que me duele el pie. Esto no es la marca del salchichón que la mejor es tal y pruébala. Hablamos de algo realmente importante. Decidir uno mismo… NO. “Es que me lo sé, es que esto ya lo he tomado y usted no se preocupe” Lo digo literal… cosas que me han dicho miles de veces…”usted no se preocupe“, “yo ya sé, “si me va muy bien”; bueno, ha podido ser en esa otra ocasión; pero ¿tiene que ser en cualquiera? Pues no.
No os voy a decir que no busquéis en Internet, si lo hacemos todos, es que el Dr. Google es maravilloso. Está todo, eso es el infinito. Busquemos lo que busquemos nos encontramos con miles de posibles entradas; pero, por favor, la salud, la salud es el patrimonio más importante que todos tenemos, el más importante, el de mayor valor. Fuentes fiables. Yo os doy aquí algunas que me parecen serias, fiables, son de organismos gubernamentales o de organizaciones médicas o de pacientes.
Páginas de Internet con información fiable:
• AEMPS.GOB.ES
• OMS
• MEDLINE PLUS
• SALUPEDIA
• GUIA PRÁCTICA DE LA SALUD SEMFYC
• EN FAMILIA (Pediatría)
• ESCUELA DE PACIENTES
Y cantidad de creencias erróneas que tenemos y las tenemos ahí como grabadas a fuego. “Necesito… coménteme un poco qué tipo de dolor”… ”no, no, a mí deme el más fuerte”. Esto ha sido la causa, indudablemente también con una responsabilidad tanto por parte de los médicos como de los farmacéuticos que hemos cedido a la presión del ciudadano con el paracetamol 1 gr. y el ibuprofeno 600. Una lucha terrible que ha vencido la presión y ahora nos ha llevado a la situación de no poder acceder libremente más que a dosis de 650 mg y 400 mg. Respectivamente.
“Mejor el más grande”. ¿Para qué quiero un Paracetamol de 40 comprimidos en casa? Si tengo un dolor de cabeza hoy, ¿voy a tener, estoy segura, que tener 40 dolores de cabeza? Pero ¿por qué no me llevo el de 20? No, no el más grande. “Y mejor tomo menos, como voy bien” Pues entonces, “si en vez de tomar uno al día tomo cada dos o tres días, total esto funciona”.
O tomar la tensión a alguien… tiene la tensión estupenda… 12,5-6. ¡Qué bien está, qué bien le está funcionando el medicamento. Entonces, “ya lo dejo, como ya estoy bien”.
“Mejor con el estómago lleno”, pues depende, hay medicamentos que sí y hay medicamentos que los alimentos interfieren.
“Mejor con leche”, pues las sales del calcio resulta que atrapan algunos medicamentos y hace que no sean efectivos. Otra vez, ¡ojo! con lo que creo que sé.
Hay que pensar sobre pensamientos inadecuados y corregirlos. Compartir medicamentos. “Mira, este a mí me fue muy bien. Tómalo”.
Tomar decisiones. Ya os lo he dicho, hay que consultar y no hay más, no es tan difícil. Tenemos un sistema glorioso, el médico de familia, el farmacéutico… ”Mire, mi amigo me ha comentado: ¿a usted le parece que esto me puede venir bien?” No es tan complicado. ¿Por qué tenemos que tomar la decisión de hacerlo sin consultar con ese profesional que está ahí justamente para echarnos una mano y decidir bien. Y, por supuesto, no nos enfademos. Si en la farmacia me dicen que no, no es porque nos tengan manía, porque hay que ver cómo son, pues no vuelvo. Si el médico me dice que no me lo prescribe no es ni porque sea… “¡vamos, este qué se ha creído!”… Aplicar el sentido común.
Guardar medicamentos en casa no tiene sentido; y entonces ante cualquier cosa digo: “voy a ver qué tengo”, y entonces tomo lo que me sobró no sé cuándo; bueno, igual hasta miro a ver si está caducado o no; pero da igual, simplemente lo cojo, me lo tomo. Yo no digo que puede haber cosas que tenemos en casa que no sirvan; pero me voy con ella a la farmacia y digo: “¿esto cree que me va a venir bien para esto que me pasa?”.
Y, luego, algo terrible: la receta no es un cheque. No nos podemos plantear ir al centro de salud porque así pago menos, no. Voy al centro de salud porque hay un profesional que me va a escuchar, va a decidir y va a ayudarme a resolver el problema que tengo.
Y otra cosa muy importante: siempre que tomemos un medicamento hay que saber todo esto y hay que preguntarle al médico y si el médico es nervioso y tiene prisa, pues de buenas maneras tendremos que hacerle entender que para nosotros como pacientes es imprescindible tener toda esta información. Y luego cuando vaya a la farmacia como es muy normal que parte de esta información se me haya olvidado, pues vuelvo a preguntarle al farmacéutico. Utilicemos el maravilloso sistema de salud que tenemos, que está para lo que está, para cuidar de nuestra salud.
¿Qué no debemos hacer con los medicamentos?
Partirlos. Las formas retardadas las estropeamos si abrimos la cápsula o partimos el comprimido. Lo mismo, incluso podemos irritar la mucosa del estómago. No compartir las gotas para los ojos. Incluso ahora tenemos unos envases maravillosos en los cuales la solución de principio activo está totalmente aislada del exterior para que se conserve más tiempo; pero tenemos un problema si la parte externa del gotero o de la pomada toca la conjuntiva o el párpado. No compartir, no utilizar medicamentos líquidos cuando los hayamos abiertos con tres meses de anterioridad. Un consejo, siempre, un jarabe, poner la fecha en la que lo habéis abierto. Esa caducidad es para el medicamento sin abrir, pero si ya lo he abierto, a mí no me vale ya la caducidad que pone en el envase. Me vale lo que yo haya puesto. Lo utilicé en tal momento.
¿Qué es lo que ocurre con una automedicación, con un autocuidado que no tenga ese soporte de un profesional sanitario? Pues claramente, que no sea el adecuado, que se retrase el diagnóstico, incluso que nos pueda causar daño, que no lo tomemos bien y, por lo tanto, me reitero: preguntar, preguntar, preguntar…. Para eso estamos.
Medicamentos en casa. El botiquín no tiene que ser un almacén donde acumulemos todo y no sabemos lo que tenemos. Aquella filosofía del guardar,hoy no es necesario. Nuestro sistema no nos exige que tengamos en casa más que lo necesario. Si tengo un tratamiento agudo de algo y me sobra, voy a la farmacia y lo meto en el SIGRE. Por favor, guardarlos medicamentos en las cajas con sus prospectos. El prospecto es imprescindible para saber qué es lo que tenemos entre manos y revisar las caducidades al menos una vez al año.
¿Qué hago con los medicamentos?
Tenemos un sistema maravilloso, vamos a la farmacia, se deposita en el SIGRE, la farmacia saca las bolsas, se las lleva a la distribución, lo recoge una empresa que recicla cartonaje, blíster y medicamentos.
¿Qué no son medicamentos?
No son medicamentos todos lo que no cumplan la definición que os he dado al principio. No lo son las plantas medicinales, con excepción de algunas consideradas medicamentos a base de plantas medicinales de uso tradicional, no lo son los nutrientes, no lo son los alimentos con propiedades nutricionales y, por lo tanto, incluso, aunque estemos en una situación emocionalmente de búsqueda de soluciones porque el sistema sanitario, nuestro médico, nuestro neurólogo, la farmacología no nos da soluciones específicas a nuestra situación no nos enganchemos a cualquier cosa que encontremos en Internet o en cualquier sitio.
Os cuento unos bulos de salud que creo pueden tener hasta su punto divertido, pero que han corrido por las redes sociales y que se han visualizado y muchos se han hecho virales. ¡Ojo! El omeoprazol no aumenta el riesgo de Alzheimer. Es cierto que un uso continuado de omeoprazol afecta a la absorción de la vitamina B12, puede inducir a demencia en un uso crónico. Sí, pero no Alzheimer. No liemos. El magnesio regenera los músculos y los tendones. Pero ¿qué es ésto de que regenera? La canela disminuye el azúcar en sangre. Se han dado casos de personas que han dejado sus medicamentos para la hiperglucemia.
Tenemos un sistema de salud estupendo, un triángulo perfecto en el cual el centro está el paciente, el cual utilizando de forma correcta los recursos que están para proteger la salud y como pacientes debemos ser exigentes en el buen sentido de la palabra. Necesito saber, necesito compartir, necesito formar parte de las decisiones.
Comentaros que desde febrero de este año (2019) por aplicación de una directiva de la UE tenemos un sistema informático maravilloso para la prevención de entrada de falsificaciones que es el primer paso para la trazabilidad, unidad por unidad de cada uno de los medicamentos que tenemos en el mercado europeo. No os lo puedo explicar, me he pasado de tiempo. Los envases han cambiado de tal forma que tienen un código especial en el cual está el lote específico de cada unidad de medicamento, de tal forma que cada unidad es única y desde su producción hasta su dispensación en la farmacia su control es total, lo cierto es que no teníamos medicamentos falsificados, con excepción de la venta online sin control de ningún tipo, pero en Europa se ha tomado esta decisión para proteger más aún a todos los ciudadanos europeos.
No quiero gastar más tiempo. Esto es el resumen de todo lo que os he dicho. Utilizad todos los recursos del sistema sanitario porque todos estamos para ayudar y protegeros. Nada más.
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