INTRODUCCIÓN

La distonía es el trastorno del movimiento más dificil de reconocer y que con más frecuencia se cometen errores diagnósticos. El nombre de distonía fue utilizado por primera vez por Oppenheim en 1911 (1) para describir la alteración del tono muscular y la deformidad postural que puede desarrollarse en esta enfermedad. En la actualidad la distonía se define como una contractura muscular involuntaria mantenida que induce posturas anormales (2). Puede afectar a cualquier parte del cuerpo y puede ser clasificada de acuerdo a dicha distribución en generalizada, segmentaria, focal y multifocal (3,4). La distonía puede también ser dividida en primaria o secundaria, de acuerdo a sí se encuentra una causa subyacente. En alrededor de un cuarto de los casos se puede identificar la causa de la distonía y son definidas como formas secundarias o sintomáticas (5). Del estudio de las distonías secundarias se ha podido determinar que los ganglios basales son las estructuras lesionadas en los pacientes con distonía, localizándose preferentemente la lesión a nivel del núcleo lentiforme contralateral (6). Gracias a los trabajos sobre la distonía tardía (7) y de la de distonía sensible a dopa (8) se sabe que son las vías centrales dopaminérgicas las implicadas en la génesis de los movimientos distónico.

La clasificación de la distonía ha sido revisada recientemente, estableciéndose una subdivisión en cuatro grupos (9):

1. Distonía primaria, donde el fenotipo es sólo la distonía (temblor +/-). Este grupo es sinónimo con Distonía Torsión Idiopática (DTI).
2. Distonía asociada a síndromes en donde el cuadro principal es la distonía, pero hay adicionalmente otros signos neurológicos. Incluye a la Distonía Sensible a Dopa (Enfermedad de Segawa) y a la distonía mioclónica.
3. Distonías secundarias, secundarias a factores subyacentes (por ejemplo, drogas, ictus, parálisis cerebral, tumores).
4. Enfermedades heredodegenerativas que se presentan como una distonía más un síndrome neurodegenerativo como substrato fundamental (por ejemplo, enfermedad de Wilson, enfermedad de Huntington, distonía Parkinsonismo ligado al cromosoma X o enfermedad de Lubag). Por definición estas enfermedades son de origen genéticas).

La forma más común de la distonía es la forma primaria o distonía de torsión idiopática. Definida por Marsden y Harrison en 1974 (10). El espectro clínico de la distonía primaria es muy amplio, e incluye la distonía generalizada severa, la distonía segmentaria y multifocal, y las distonías focales tales como tortícolis, blefarospasmo, espasmo del escribiente, distonía laringea y la distonía oromandibular. A este tipo de distonía no se asocian otros déficits neurológicos, aunque algunos pacientes pueden presentar un temblor postural que es indistinguible del temblor esencial (10). La distonía primaria puede manifestarse en cualquier edad, siendo la edad un condicionante muy importante en la determinación de la severidad de la distonía. Aquellas con comienzo en la infancia, especialmente la de los miembros inferiores, es norma la extensión y generalización con el tiempo (11), mientras que la distonía focal normalmente comienza en los adultos, alrededor de los 40 años y afecta a la musculatura craneal o axial (2,4). La distonía segmentaria, de severidad moderada, puede aparecer a cualquier edad (2).

La mayoría de los médicos todavía consideran a la distonía como una enfermedad neurológica rara. A causa de ello, existen escasos estudios epidemiológicos y muchos de ellos han sido criticados por investigación incompleta de los casos.

EPIDEMIOLOGÍA

No se conoce con precisión la incidencia y prevalencia de las distonías primarias. Las cifras varían considerablemente según la fuente, el método de estudio y el origen étnico de la población estudiada (12-19). La información obtenida de los diversos estudios de la distonía focal está limitada a: 1) incidencia cruda en Rochester, Minnesota US, (12,13); 2) prevalencia cruda en Rochester (12,13), y, solo para la tortícolis espasmódica, en las
ciudades Chinas (15); y 3) prevalencia edad-específica en la prefectura de Tottori en Japón (16).

La prevalencia de las formas generalizadas en los estudios de la Clínica Mayo, Rochester, Minnesota era estimada en 34 casos por millón de habitantes, y la de las formas focales era de 294 casos por millón de habitantes. Nakashima en Japón, estima una prevalencia para las distonías focales en 6.1 por 100.000 habitantes.

En Europa el único estudio sobre prevalencia de distonías focales ha sido realizado en Segovia (19). La prevalencia de las distonías focales en la provincia de Segovia es muy similar a la obtenida en Rochester, alrededor de 300 pacientes por millón de personas. Las tasas de prevalencia para los diferentes tipos de distonía focal con sus correspondientes edades de inicio se resumen en la tabla 1.

Los datos obtenidos de la prevalencia de las distonías focales en los tres continentes (América, Asia y Europa) pueden hacernos pensar la existencia de factores ambientales y étnicos que podrian explicarnos la baja frecuencias de distonía observada en el continente asiático.

Parece probado que la distonía focal es la más común de las distonías primarias, aconteciendo en el 76% de las distonías, seguidas por las segmentarias, multifocal y generalizada (20-24). La proporción de pacientes con distonía generalizada es muy baja, alcanzando aproximadamente el 1.3% de las distonías (12). Dentro de las distonías focales, la distonía cervical es la más frecuente (9 casos por 100.000), y que la distonía craneal, distonías ocupacionales y distonía laringea siguen en numero (22-24). Probablemente estas cifras han de revisarse, ya que algunas distonías focales son oligosintomáticas y no llegan a diagnosticarse (25). De acuerdo a esta afirmación, se podrían explicar los datos obtenidos de la serie de Segovia (19), en donde el blefaroespasmo y el espasmo del escribiente son las distonías focales más frecuentemente encontradas, al contrario de lo observado el la serie de Rochester. Las distonías ocupacionales son realmente frecuentes en algunos grupos profesionales. Algunos estudios indican que la distonía ocupacional de los músicos afecta al menos a un 10% de esta población (19), y que los jugadores de golf se ven limitados en su carrera por la presencia de «su» distonía (yips) hasta en un 35% (22). La distonía laríngea, considerada infrecuente, no lo es en absoluto. En la serie de la Fundación Jimenez Díaz, un 18% de pacientes con distonía focal corresponde a distonía laríngea de aducción (26). Para todas las categorias anatómicas de distonía primaria, parece claro que existe una predominancia del sexo femenino (27).

Tabla 1. Tasas de prevalencia (por millón de personas) y edad de inicio de los pacientes con distonías focales en la provincia de Segovia.

GENÉTICA DE LAS DISTONÍAS

En los últimos años el avance en las técnicas de genética molecular nos ha llevado a una serie de excitantes descubrimientos que han ampliado nuestro conocimiento de las bases moleculares de algunos trastornos del movimiento. La genética posicional nos ha permitido la localización cromosomica específica y la caracterización de una gran parte de los genes responsables de enfermedades hereditarias. La proteína codificada por estos genes y sus alteraciones genéticas pueden ahora ser estudiadas, y aportando por tanto, las perspectivas de nuevas clasificaciones de las enfermedades, en base a la naturaleza del defecto genético.

La distonía puede manifestarse como un síntoma de una gran variedad de enfermedades neurológicas (distonías secundarias), muchas de las cuales pueden tener un origen genético (27), pero también puede ser la única manifestación de la enfermedad (distonía idiopática o primaria). La presentación más frecuente de la forma idiopática es la distonía focal con inicio en la edad adulta (3). La etiología de la distonías focales es desconocida (28). Publicaciones recientes han demostrado el escaso papel de los mecanismos autoinmune o vasculares en la génesis de las mismas (29,30). Sin embargo, la existencia de afectación familiar en este trastorno neurológico es un argumento en favor de la herencia como agente causal de las mismas (31,32). Aunque la concentración familiar podría meramente reflejar la presencia de factores medioambientales como un factor etiológico o una relativa prevalencia de la enfermedad. La contribución genética a las distonías focales (tortícolis espasmódica, blefarospasmo, distonía oromandibular, distonías ocupacionales) no ha sido investigada exhaustivamente. La relación entre distonías focales y formas más generalizadas es controvertida, aunque en familias de pacientes afectados de distonía generalizada se han observado que un 34% de sus parientes presentan distonías focales (33). Existen estudios que sugieren la presencia de un gen autosómico dominante o algunos, con una penetrancia reducida, en al menos el 25% de los casos, si bien, la mayoría de los pacientes no tienen historia familiar, manifestandose como formas esporádicas (31,34). Por ello, la localización cromosómica y la identificación del gen candidato ha sido infructuosa hasta ahora. Sin embargo, Leube et. al. (35) al estudiar a varios individuos afectados de distonía focal de comienzo en la edad adulta con un gran pedigrí (Familia K), encontró que la alteración causante de la enfermedad se localizaba en el brazo corto del cromosoma 18. Posteriormente, analizó casos esporádicos de distonía focal procedentes del mismo área geográfica que la Familia K. Observándose que compartían haplotipos para marcadores del cromosoma 18p con los individuos afectados de la familia K, indicando que tanto los casos esporádicos como los familiares tuvieron un ancestro común, a partir del cual se expandió la mutación, y, por tanto, la enfermedad (36). Estos datos constituyen una evidencia más a favor de que factores genéticos juegan un papel etiológico importante en el origen de las distonías focales, como los genes encontrados para otros tipos de distonías idiopáticas.

Recientemente se han localizado o identificado los genes para otros tipos de distonía idiopática. En la distonía generalizada que aparece preferentemente en judíos Ashkenazi, se ha localizado el gen causante (DYT1) en el cromosoma 9q (37,38), en el brazo largo del cromosoma X para la enfermedad de Lubag (distonía – parkinsonismo) (DYT3) (39). Asimismo se han descrito mutaciones tanto en el gen de la GTP ciclo-hidolasa I (40) como en el gen de la tiroxina hidroxilasa (41) para la enfermedad de Segawa (distonía sensible a dopa). Recientemente dos grupos de investigadores han localizado un gen en el brazo largo del cromosoma 2 para la distonía paroxística / coreatetosis paroxísmica (42,43). Todos estos hallazgos nos estimulan a realizar estudios más detallados para aclarar la base genética de las distonías focales.

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